jest w Waszej pracy coś, czego nie da się wpisać do żadnej procedury: moment, w którym patrzycie na dziecko i coś Wam nie pasuje. Skóra zbyt czerwona. Ssanie słabsze niż wczoraj. Dziecko zbyt spokojne jak na tę dobę życia. Nikt Was tego nie uczył na kursie – to przychodzi z setek godzin spędzonych przy inkubatorach i noworodkowych łóżeczkach. I bardzo często to właśnie od tego przeczucia zaczyna się rozpoznanie.

Ten blok jest o policytemii, ale tak naprawdę jest o tym przeczuciu – o tym, jak przełożyć je na konkret, który da się zgłosić lekarzowi i zapisać w dokumentacji.

Bo policytemia to jednostka, która lubi się chować. Bywa całkowicie bezobjawowa. Jej objawy nie są charakterystyczne dla niczego – zaczerwienienie skóry, drżenia, senność, słabe ssanie można przypisać dziesięciu innym rzeczom. A jednocześnie w tle toczą się zjawiska, które nie znoszą zwłoki: obniżona perfuzja, gorsze utlenowanie tkanek, spadek glukozy, kwasica, zakrzepica. Różnica między dzieckiem obserwowanym a dzieckiem z powikłaniem bywa różnicą kilku godzin.

Dlatego zebrałyśmy tu cztery rzeczy, które pomagają najbardziej w codziennej pracy: progi rozpoznania wraz z pułapką krwi włośniczkowej (ten wynik z pięty potrafi zawyżyć hematokryt o 20% i niejednego zmylił), naturalny przebieg hematokrytu w pierwszych dobach, czynniki z wywiadu ciążowego i porodowego, które warto wychwycić, zanim pojawią się objawy, oraz zasady postępowania wraz z częstą pułapką laboratoryjną.

Chcemy podkreślić zwłaszcza jedno. Jeśli wynik nie pasuje do stanu dziecka – jeśli hemoglobina albo płytki wyglądają źle, a noworodek wygląda dobrze – macie pełne prawo powiedzieć: „to trzeba powtórzyć". Gęsta krew i mikroskrzep w próbce potrafią zafałszować wynik i laboratoria same o tym wiedzą. Kwestionowanie wyniku, który nie zgadza się z tym, co widzicie przy dziecku, nie jest przekraczaniem kompetencji. Jest dobrą praktyką kliniczną.

Wasza obserwacja jest pierwszym badaniem diagnostycznym, jakie przechodzi ten noworodek. Zanim będzie hematokryt, jesteście Wy.

Dobrego dyżuru.

redakcja Edu ZOZ i Serwisu ZOZ

PS Jeśli chcecie posłuchać o tej pracy z innej strony – bez tabel i progów – zajrzyjcie do naszej serii „Po dyżurze" na YouTubie (youtube.com/watch?v=bYIzYWyNLKg) i na nasz profil na Facebooku (facebook.com/profile.php?id=61582721161122). Subskrypcja i obserwowanie sprawią, że nie przegapicie kolejnych odcinków.

Policytemię rozpoznajemy przy hematokrycie żylnym powyżej 65%. Krew pępowinowa lub tętnicza pozwala ją podejrzewać już przy Ht > 63%. Krew włośniczkowa nie może być podstawą rozpoznania – potrafi zawyżać wynik o około 20%, więc wynik z pięty to sygnał do pobrania żylnego, a nie do rozpoznania.

Warto znać naturalny przebieg: średni Ht u noworodka wynosi 53%, szczyt osiąga po około 2 godzinach od porodu, spada między 12. a 24. godziną życia, a ponowny wzrost może pojawić się w szczycie fizjologicznego spadku masy ciała, czyli między 48. a 72. godziną. Wynik trzeba więc zawsze odnosić do doby życia.

Przebieg bywa całkowicie bezobjawowy, a objawy nie są patognomoniczne. Wczesne, na które zwrócisz uwagę przy pielęgnacji:

• intensywne zaczerwienienie skóry, sinica,
• drżenia, drgawki, obniżone napięcie mięśniowe,
• tachypnoe, bezdech,
• senność lub drażliwość,
• słaby odruch ssania.

Późne to już powikłania: nasilona żółtaczka, niedokrwienie mózgu, niewydolność nerek, NEC i niedrożność jelit, niewydolność oddechowo-krążeniowa, zawał jąder, DIC. Samo zaczerwienienie skóry nic nie przesądza – dopiero zestawienie objawów z cechami morfologicznymi (hipotrofia, makrosomia, dysmorfia) i danymi z wywiadu podnosi prawdopodobieństwo rozpoznania.

Za wzrost hematokrytu odpowiadają dwa mechanizmy: nasilona erytropoeza wskutek przewlekłego niedotlenienia oraz transfuzje krwi przed porodem, w trakcie i po nim.

• Ciąża: nadciśnienie, cukrzyca matki, leczenie propranololem, palenie papierosów, ciąża przenoszona, TTTS, IUGR, ciąża na dużej wysokości n.p.m.
• Poród: transfuzja matczyno-płodowa, silne skurcze macicy przed odpępnieniem, zbyt późne odpępnienie (np. poród nagły bez fachowej pomocy).

Noworodek: makrosomia, hipotrofia (SGA, IUGR), dysmorfia i zespoły genetyczne, wrodzony przerost nadnerczy, zaburzenia tarczycy, liczne transfuzje, odwodnienie.

Przy Ht 60–70% bez objawów: kontrola hematokrytu co 6 godzin i zwiększenie podaży płynów. Przy Ht > 65% z objawami: zwiększenie płynów i rozważenie częściowej transfuzji wymiennej. Przy Ht > 70%: częściowa transfuzja wymienna.

Zabieg wykonuje się 0,9% NaCl – krew pobiera się zwykle z żyły pępowinowej, sól podaje do żyły obwodowej. Jednorazowo wymienia się nie więcej niż 5 ml/kg mc. w ciągu 2–3 minut, całość zwykle 15–20 ml/kg mc., a cała procedura nie powinna przekroczyć 30 minut. Warto pamiętać, że przewaga korzyści nad ryzykiem powikłań tego zabiegu nie została udowodniona.

Praktyczna pułapka: gęsta krew utrudnia pobranie i sprzyja mikroskrzepom w próbce. Jeśli wynik (np. niska hemoglobina lub niskie płytki) nie pasuje do stanu dziecka, powtórz badanie albo zadzwoń do laboratorium po ocenę próbki. Laboratoria często same zalecają kontrolę.