Wywiad chorobowy – jak zapewnić zgodność z przepisami i bezpieczeństwo pacjenta

Wywiad chorobowy to fundament diagnozy i leczenia – bez niego lekarz nie może właściwie ocenić stanu zdrowia pacjenta. Co ważne, jego zbieranie i dokumentowanie należy wyłącznie do osób uprawnionych. Sprawdź, jak uniknąć naruszeń i właściwie prowadzić ten proces w swojej placówce.

Czym jest wywiad chorobowy

Choć nie ma jego ustawowej definicji, przepisy jasno wskazują, że jest to element badania i diagnozy. Wynika to z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1996 r., z późn. zm.), która zalicza rozmowę z pacjentem do świadczeń zdrowotnych. Od dobrze przeprowadzonego wywiadu zależy trafność diagnozy i skuteczność leczenia.

Kto może go zbierać

Prawo mówi jednoznacznie: tylko osoby udzielające świadczeń zdrowotnych – lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci czy asystenci medyczni. Rejestratorzy medyczni nie mogą samodzielnie prowadzić wywiadu – ich rola ogranicza się do przekazania informacji lekarzowi. Każdy wpis w dokumentacji musi być wykonany i podpisany przez osobę uprawnioną.

Rejestr Asystentów Medycznych (RAM)

To narzędzie, które potwierdza formalne uprawnienia osób wspierających lekarzy. RAM rejestruje, kto może wykonywać czynności w imieniu pracownika medycznego – np. wprowadzać dane do dokumentacji czy wystawiać e-ZLA.

Każde upoważnienie musi być podpisane elektronicznie i zatwierdzone w systemie. Dzięki temu placówka działa transparentnie, bezpiecznie i zgodnie z prawem.

Dlaczego to ważne

Nieprawidłowo prowadzony wywiad chorobowy to realne ryzyko prawne i organizacyjne. Brak wpisu, błędny podpis lub udział osoby nieuprawnionej może skutkować zarzutem naruszenia przepisów o dokumentacji medycznej. Z kolei przestrzeganie zasad daje pełną ochronę prawną i buduje zaufanie pacjentów.

Bezpieczeństwo dokumentacji

Dokumentacja musi być chroniona technicznie i organizacyjnie – dostęp mają tylko osoby uprawnione. System informatyczny powinien zapewniać integralność wpisów, identyfikację autorów i historię zmian. To obowiązek każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Pamiętaj: wywiad chorobowy to nie tylko rozmowa – to dokument, dowód i narzędzie diagnostyczne. Zadbaj, by zawsze prowadziły go osoby uprawnione. Dzięki temu chronisz pacjenta, siebie i całą placówkę.

Jeśli jesteś lekarzem, pielęgniarką, fizjoterapeutą lub innym pracownikiem ochrony zdrowia, to na pewno wiesz, jak ważna jest poprawnie prowadzona i aktualna dokumentacja medyczna. To nie tylko obowiązek prawny, lecz także sposób na zapewnienie ciągłości i jakości leczenia pacjentów. Ale czy wiesz, jak prowadzić dokumentację medyczną zgodnie z najnowszymi przepisami i standardami? Jak wykorzystać technologię i innowacje do ułatwienia i poprawy procesu dokumentowania procesu leczenia? Jak radzić sobie z trudnymi sytuacjami i problemami związanymi z dokumentacją medyczną?

Jeśli szukasz odpowiedzi na te i inne pytania, to koniecznie sięgnij po magazyn „Dokumentacja Medyczna w Praktyce” z dostępem do e-wydań w serwisie dokmed24.pl. To czasopismo, które dostarczy Ci niezbędnej wiedzy i porad ekspertów na temat prowadzenia dokumentacji medycznej w różnych rodzajach placówek medycznych.

W magazynie znajdziesz m.in.:

• aktualne informacje o zmianach w prawie dotyczącym dokumentacji medycznej,
• praktyczne wzory dokumentów i formularzy wykorzystywanych w ochronie zdrowia,
• przydatne e-booki i multimedia na temat dokumentacji medycznej,
• najnowsze porady i rozwiązania dotyczące dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej i papierowej.

Nie czekaj i zamów prenumeratę magazynu „Dokumentacja Medyczna w Praktyce” w specjalnej ofercie z RABATEM i PREZENTAMI już dziś! To najlepsze źródło informacji o dokumentacji medycznej dla każdego pracownika ochrony zdrowia!

Czy wykorzystujesz metody, które zwiększają efektywność w placówce – lista kontrolna

W celu zapewnienia najwyższej jakości usług medycznych oraz optymalizacji procesów wewnętrznych placówki medyczne powinny regularnie przeglądać i wdrażać metody zwiększające ich efektywność. Lista kontrolna zawiera kluczowe pytania, które pomogą ocenić, czy Twoja placówka wykorzystuje dostępne metody i narzędzia do poprawy efektywności operacyjnej i jakości świadczonych usług.

Umowa na świadczenie usług serwisowych aparatury medycznej

Umowa na świadczenie usług serwisowych aparatury medycznej zawierana jest między placówką medyczną a dostawcą lub serwisem specjalizującym się w obszarze serwisowania aparatury medycznej. Celem umowy jest zapewnienie regularnego serwisu, konserwacji i naprawy aparatury medycznej używanej w placówce.